Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a Teleconsulta
É de minha livre escolha a realização de uma teleconsulta por videoconferência.
Entendo que a teleconsulta é individual e intransferível,
e permitirá que eu apresente ao meu profissional da saúde: sinais e sintomas,
resultados de exames complementares,
medicamentos que eu esteja tomando(prescritos por ele ou por outro profissional),
para que ele possa traçar uma hipótese diagnóstica e sugerir um plano de tratamento.
Entendo que poderá ser necessária a minha presença física no consultório ou em um posto de serviço de pronto atendimento,
a depender de avaliação do profissional.
Entendo, também, que poderei usar este canal para solicitar orientações para minha saúde de forma preventiva, para evitar doenças.
Entendo que:
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as anotações do profissional de saúde; podem ser gravadas e armazenadas no Prontuário Eletrônico do Paciente;
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as imagens do vídeo e o áudio da teleconsulta não serão gravados;
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o texto do chat poderá ser gravado e armazenado;
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minhas informações pessoais serão armazenadas em ambiente seguro, sendo mantido o sigilo dos meus dados pessoais, aos quais somente as pessoas necessárias e devidamente autorizadas terão acesso.
A responsabilidade pelas condições técnicas de acesso para a teleconsulta por videoconferência é integralmente minha no que se refere a: equipamento, disponibilidade de internet pelo meu servidor, e funcionamento de vídeo e de áudio.
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Pelo presente termo, DECLARO que procurei o médico acima por livre e espontânea vontade para fins de realização de atendimento via Telemedicina e, para tanto, declaro que, na condição de paciente/ responsável legal, obtive orientação e esclarecimentos suficientes sobre o ato médico e DECLARO, ainda:
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que tive explicação suficiente acerca do objetivo da Telemedicina estipulada na Portaria n. 467 / 2020 do Ministério da Saúde, bem como acerca dos seus limites, e que ela contempla o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico, por meio de tecnologia da informação;
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que compreendi que as ações de Telemedicina de interação à distância preconizadas na Portaria n. 467 / 2020 do Ministério da Saúde foram instituídas em razão de situação emergencial de calamidade pública provocada pelo COVID - 19, e que em hipótese nenhuma, este tipo de atendimento substitui uma consulta presencial;
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que fui cientificado e concordei que em caso de persistirem os sintomas que me levaram a procurar ações de Telemedicina, ou no caso de mal - estar, febre, dificuldade respiratória, palpitação cardíaca, dentre outros, deverei procurar imediatamente atendimento em Pronto Atendimento em unidade hospitalar;
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que a consulta eletrônica à distância, tal qual a consulta presencial, tem seu tempo delimitado e não garante ao paciente o direito à disposição do médico em horário não acordado previamente entre as partes;
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que a consulta será realizada pela plataforma determinada pelo médico com dados armazenados em prontuário médico sob guarda do médico e cumprida as exigências preconizadas pelo Conselho Federal de Medicina;
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que para consultas por convênio médico, é necessário o encaminhamento de guias e informações com dados pessoais para as operadoras realizarem o pagamento.
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que para consultas particulares, os valores e forma de pagamento serão estipulados e definidos antecipadamente pelo médico, paciente ou representante legal.
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que o envio deste termo não significa necessariamente atendimento imediato.O dia e horário para o atendimento por telemedicina deverão ser acordada entre as partes conforme disponibilidade de agenda do médico e meios de comunicação disponíveis.
Por fim, declaro ter lido e entendido as orientações contidas no presente instrumento, as quais entendo completamente e aceito, ciente que estão atendidas as exigências da Lei nº 8078 / 90, a inferir, portanto, meu expresso e pleno consentimento para a realização da teleconsulta.
